소소한일상 이야기

1989년 전 국민 의료보험 달성을 했지만 보장률 미흡하여 국내 가계 의료비 부담률 33.3% OECD 평균보다 높아 저부, 실손형 민간의료보험 장려... 사보험에 책임을 맡겼다. 

지금 현제 가입자만 3500만 명이 넘 어제 2의 건강보험으로 불리는 실손의료 보험(실손보험)이 논란입니다. 보험료 인상률이 두 자릿수를 기록하면서 새해부터 물가에 빨간 등이 켜진 탓이라 여겨집니다. 역대 금 적자에 보험료 인상이 불기피 하고 보험료 폭탄이 이해되지 낳는다는 목소리가 보험사와 소비자들에게서 동시에 나오고 있는 상황이라 합니다. 

우리나라 보험 보장 체계의 한 축을 담당하는 실손보험이 외 보험사들의 골칫거리가 되었을까? 실손보험의 탄생 배경과 현황, 그리고 근본적인 문제점을 알아보도록 하겠습니다. 

1. 조금 어미 했던 국민 건강보험 도입하다. 

1948년 우리나라 초대 국회 (제헌 국회)는 사회보험 제도를 통해 국민들의 돈에 구애받지 안혹 필요한 의료를 받을 수 있도록 하겠다고 공언하였여고 이후 1977년 국가 주도로 의료 보험 제도가 실시하게 되었습니다. 

12년 만인 1989년 전 국민 의료보험을 달성하게 됐습니다. 종이로 도니 의료보험을 실현하는데 독일이 127년, 이스라엘이 84년, 일본이 36년이 소요됐다고 합니다. 

우리나라는 세계적으로 선례를 찾아볼 수 없는 최단 기록을 낸 것입니다. 

이전까지만 해도 가족이 암 같은 중병에 걸리면 가장 먼저 의료비 걱정을 해야 했습니다. 저소득층이 빈곤층으로 전략하는 일이 많았습니다. 이런 사례를 없애자는 게 의료 보험의 도입 취지였습니다. 

문제는 모든 국미에게 충분한 의료보장을 할 수 있는 재정이 부족한 상태에서 국민 건강보험의 적용 대상을 전 국민을 확대했다는 점입니다. 

2000년대 들어 김대중 정부가 조합주의인 의료보험을 통합해 국민 건간보험제도를 확립했고 국민 건강보험 공단이 총의료비에서 지불하는 비율인 보장률을 높이려고 무던히 노력을 하였습니다. 

하지만 새로운 의료 기술과 서비스는 하루가 다르게 쏟아져 나왔습니다. 의료보험 혜택을 받을 수 없는 비급여 의료비도 따라서 늘어만 가게 되었습니다. 

엎친데 덮친 격으로 인구 고령화가 빠르게 진행됐습니다. 

국민건강보험의 보장률은 2000년대 초반부터 지금까지 60%대 수준에서 큰 진전을 보이지 못하고 있는 게 현실입니다. 

그 결과 우리나라 국민의 의료비 부담은 다른 나라에 비해 비교적 높은 편입니다. 

국민 건강보험공단에 따르면 2016년 기준 우리나라의 가계 직접 의료비 부담률은 33.3%입니다. OECD(경제협력개발 기구 ) 평균 20.3%보다 13% 포인트 높은 수치입니다. 

병원 등 의료기관에서 받은 총진료비가 1000만 원이라면 가계 부담하는 비용이 333만, 국민 건강보험이 지부 하는 비용은 667만 원이라는 뜻입니다. 한 달에 내는 건강보험료가 몇십만 원인데 충분한 의료비 보장을 받지 못하고 있다는 얘기입니다. 

2. 실손형 민간의료보험의 등장하다. 

다시 과거로 돌아가 보면 정부는 2001년 국민건강보험 재정의기 등을 겪은 뒤 실손형 민간(민영) 의료보험 제도를 도입하기로 합니다. 

바로 실손보험입니다. 국민 건강보험 재정을 충분히 늘려서 보장률을 높이기보다 ㄴ실손보험이 국민들의 의료비를 일정 부분 부담토록 한 것입니다. 

미국 등 해외에서도 미낙 보험 (사보험)이 공보험을 보완하는 사례를 찾았습니다. 

나쁠게 말하면 국민 건강보험의 책임과 의무 일부를 민간 보험사에 떠넘긴 것입니다. 당시 손해 보허사들은 쌍수를 들고 환영했습니다. 지금이야 역대급 적자로 골칫덩이 신세지만 그때는 신손보 허을 미래 먹거리로 여겼습니다. 

또 상품 포트폴리오 50%를 차지하는 자동차 보험 적자를 타개할 수 있는 유일한 대체 상품이라고 생각했습니다. 

손보사들은 특실 입원비, MRI(자기 공명 영상장치) 촬영 등 비싼 의료서비스를 거의 무료로 받을 수 있다고 대대적으로 선전하기도 했습니다. 

2-1. 손해보험 관계자 의견 

이후 물밀듯 밀려오는 계약건에 밤을 새워 일했다고 화상 하며 보허사 간 경쟁이 치열해지면서 상품 내용도 소비자들에게 유리하게 변해 갔습니다. 실제 지출한 의료비를 100% 보장하는 상품이 기본이었다면 믿어지시나요?

여기에 손보사들만 실손보험을 팔 수 있었기 때문에 상대적으로 위에 있던 생명보험사들이 시자에 끼어들 걱정은 안 해도 되었습니다. 

당시에는 정해진 보험금을 지금(정애 보장)하는 생명보험과 신제 손실액을 보험금으로 지급 (실손보장)하는 손해 보험의 영억이 분명하였습니다. 

3. 생명보험사도 개인 실손 보험 출시하다. 

그리던 것이 2003년 8월 보험업 법 전면 개정되면서 상해, 질병, 간병 등 제3보험 영역이 신설됐습니다. 생명보험사들은 반색했습니다. 

손해보험업계 히트 상품인 실손보험을 팔 수 있게 되었습니다. 생명보험사측은 2003년 11월 단체 실손보험, 2005년 개인 실손보험을 출시했습니다. 

다만 실손보험을 취급해 보지 않아 보험요율 계산이 아지 미숙했던 탓에 자기 바 부담금(실손보험금을 받을 때 자신이 부담하는 몫) 10~20가 부과된 상품을 팔았고 보험료도 손보사보다 더 비쌌습니다. 

보험업권 장막은 없어졌지만 상품의 장점이 부족해 생보사들은 클 재미를 보지 못했습니다. 

2008년이 돼서야 종심 보험 또는 CI(중대질병) 보험 등 생명보험 상풍에 붙이는 특양 형태로 실손 보험이 판매 도기 시작했습니다. 

아이디어를 낸 것은 업계 1위 삼성생명이었습니다. 

이대부터 특약을 통한 신손보험 가이수가 크게 늘기 시작하게 됩니다. 

삼성생명을 필두로 한화, 교보 등 생보사들이 본격 판매에 나서게 되었습니다. 

실제 실손보험 가입자 수를 살펴보면 2006년 796만 명에서 2007년 1066만 명으로 1년 사이 270만 명 증가했습니다. 

삼성생명이 본격적으로 뛰어든 2008년(1354만 명)부터 2009년(1833만 명) 사이에는 479만 명이나 늘었습니다. 

이후 2010년 2284만 명, 2011년 2551만 명, 2012년 2756만 명 등으로 매년 가입자 수가 늘어갔습니다. 

특히 2011년엔 전 국민의 50%가 넘게 가입한 명실상부 국민 보험이 됐습니다. 

손해보험사에 견줘 자본이나 영업력이 더 컸던 생보사가 실손보험을 대중화하는데 한몫했다는 평가 나오고 있습니다. 

실손 보험사들인 실손보험료 인상이 예상보다 높을 것 같다는 소식이 있습니다. 

1. 방향성이 완화적이라는 데 의미가 있다고 판단하다. 

우려 가득했던 실손보험료 인상은 그래도 비교적 합리적으로 마무리되는 상황을 판단되고 있습니다. 

내년 실손 보험료 인상폭을 지난해 인상폭과 기존 시장의 기대를 상회하는 수준으로 결정되어 이외에도 모럴 해저드를 방지하기 위한 다양한 접근들이 검토되고 있는 것으로 알려지고 있습니다. 

현제 요율 조정이 실손 보험 관련 불확실성을 단기간에 완전히 불실시키기는 역부족이기 때문에 단기 주가 모멘텀으로 작용 도지는 않을 것으로 여겨지고 규제의 방향성이 완화적인 점은 중장기적으로 긍정적으로 판단하고 있습니다. 

2. 평균 인상률 15% 수준으로 알려지다. 

언론보도에 따르면 내년 실순 보험료는 평균 15~16%가량 인상되는 것으로 알려지고 있고 아직 확정된 수치는 확인되지 않지만 시기상 위험률 산출은 이미 끝난 것으로 생각되기에  실제치가 이와 크게 다르지 않을 것으로 예상되며 1~2세대는 위험률 반영으로 인상, 3세대의 경우 안정화 할인 특약이 제외되는데 이는 약 9%의 인상 효과가 있습니다. 

3세대 할인 특약 제외를 인상으로 간주하여 상품별 비중을 토대로 가중 평균한다면 1세대 인상률은 약 19% 2세 대약 18%로 추정됩니다. 

1세대 인상률은 지난 해외 유사한 수준이나 전체 실손 계약 중 약 50%에 이르는 2세대 상품은 전년 대비 약 5% P 가량 인상률이 높아진 전망입니다. 

3. 정상화를 위한 다양한 방안들의 실질 영향 지켜봐야 한다. 

올해 백내장 수술 지금 보험금이 전내 대비 77.9% 상승할 것으로 예상되는 등 실손 보험 손해율이 비정상적인 경로로 향하고 있는 문제에 대한 다양한 대책들이 논의되고 있습니다. 우선 금유 당국에서는 비급여 지급 기준을 개선하겠다고 밝힌 바 있고 업계에서는 보험료 이원화의 기존 계약자들이 4세대 상품으로 전환 시 보험료 할인 등 과잉 의료 쇼핑을 행하는 계 액자와 정상적인 계약자를 분리하는 방안들을 검토 중에 있는 것으로 알려집니다. 

보험료 할인 등 과잉 의료 쇼핑을 행하는 계약자와 정상적인 계약자를 분리하는 방안들을 검토 중에 있는 것으로 알려집니다. 또한 재가입 주기를 1년으로 단축하는 방안을 건의하며 단순 보헐료 인상 외 방안들도 적극적으로 강구하고 있습니다. 

수년째 표류 중이던 보험업 법 개정안 법안소위 예정 보험사, 소비자 이익 내세우지만 손해율 관리 목적도 있습니다. 

12년째 공회전 중인 실손의료보험 청구 전산화 법안이 올해 국회 문턱을 넘을 수 있을지 관심이 집중되고 있습니다. 

관련 보험업 법 개정안이 23일 마지막 법안소위를 앞두고 있는 것입니다. 

의료계가 개인 의료 정보 유출 위험 등을 이유로 강력하게 반대하고 있는 가운데 보험업계와 소비자단체는 소비자 권익보호를 위해 반드시 통과돼야 한다고 목소리를 높이고 있습니다. 

그런데 이상한 점이 있는데요 매년 실손보험 적자를 호소하는 보험사들이 청구 전산화를 찬성하고 있어서입니다. 

법안이 실현돼 신손보험 금 청구가 늘어나면 소해율(보험료 수입 대비 보험금 지급 비율)이 올라고 적자가 이어질게 불 보듯 뻔한데 말입니다. 업게의 속내를 들여다보도록 하겠습니다. 

1. 손보사들의 실손보험 청구 전산화 가 절실하다. 

현재는 보험 가입자가 병원에서 진료를 받은 뒤 실손보험금을 청구하려면 병원에서 여러 가지 증빙서류를 발급받아 팩스나 설계사, 휴대폰 모바일 앱 등을 통해 보험사에 보내야 합니다. 

이과정이 번거롭고 귀찮아 소액의 진료비는 청구하지 않는 게  대부분입니다. 지난 5월 금융소비자연맹 등 3개 시민단체가 코리 아리 서치에 의뢰해 만 20세 이상 국민 1000명을 대상으로 조사한 설문에 따르면, 응답자 절반에 가까운 47.2%가 최근 2년 이내 실손보험금을 청구를 포기했다고 답했습니다. 

응답자들이 청구를 포기한 금액은 30만 원 이하의 소액 청구 건이 95.2%를 차지했습니다. 

청구를 포기한 이유는 진료금액이 적어서 51.2%로 가장 많았으며 증빙서류를 보는 것이 귀찮아서 23.5%를 기록했습니다. 

그 결과 실손보험금 전산 청구시스템이 필요하다는 의견이 전체 응담의 78.6%에 달했습니다. 

실손보험 청구 전산화가 워지면 보험 가입자가 병원비를 계산하면서 실손보험금을 요청할 경우 병원이 관련 서류를 건강보험심사평가원(심평원) 전산망을 통해 보험사로 보내고 있습니다. 지금처럼 번거로운 철차가 모두 사라지고 손쉽게 보험금을 지급받을 수 있게 되는 것입니다. 

실손보험금을 타기 위해 필요한 서류가 4~5장이라는 점을 고려하면 매년 수억 장의 종이도 아낄 수 있게 됩니다. 

1-1. 실손보험 전산청구시스템 필요성 설문

2. 의료계 입김에 수년째  국회 표류 중이다. 

실손 보험 청구 전산화는 수년째 깜깜무소식입니다. 

2009년 국민권익위원화가 비효육적인 실손보험 청구 절차를 개선하라고 권고한 뒤 매년 논의가 이뤄지고 있지만 여전히 답보 상태에 머물고 있다고 합니다. 국회에서도 5개나 방의 됐습니다. 

입김이 센 의료계의 반대 때문인데 개인의 의료정보가 쉽게 유출될 수 있고 작은 병원 이난 의원은 시스템 구축이 바담 된다는 이유에서 입니다. 

보험금을 일일이 청구 해주는 게 병원 본연의 업무도 아니니까 일을 더 늘리고 싶지 않은 이유도 있습니다. 

하지만 진짜 이유는 따로 있습니다. 진단서에 기재된 비급 영 부분이 의료 수가를 적용하는 심평원에 들어가면 결국 정부가 가격을 통제할 수 있다는 게 부담인 것으로 보이고 있습니다. 

의료보험이 적용되지 않는 비급여 영역은 의사들의 가장 큰 수익원이기 때문입니다. 

연간 2000억원으로 추산되는 진단서 발급 수수료 수입도 아쉬운 상황입니다. 

3. 보험사가 전산화를 원하는 진짜 이유는 따로 있다? 과연 무엇일까?

시실 보험사에게도 반가운 일은 아닌 것으로 작년 기준 3900만 명이 가입한 신손보험은 제2의 건강보험으로 불리고 있는 상황인데 보험사들에겐 골칫덩이 취급을 받고 있습니다. 

적자가 매년 심화되고 있는 상황입니다. 보험사들은 지난해에도 실손보험 부문에서 매년 보험료를 올리고 있지만 지난해 합산비율이 123.7%를 기로 해 손해가 이만저만이 아니 닙니다. 

발생손해액과 실제 사업비를 보험료 수익으로 나눈 합산 비율은 100%가 넘으면 보험사가 손실을 보면서 팔고 있다는 의미라 보고 있습니다. 

특히 전산화가 이뤄지면 그동안 번거롭다는 이유로 안 하던 실손보험금 청구로 낙전수입이 줄기 때문에 손해가 더 커질 수 있습니다. 

이금액이 수천억에 달할 수 있다고 합니다. 이런 상황에서도 보험업계는 청구 전산화를 간절히 바라는 이유는 무엇인지 살펴보면 일단은 가입자의 이익을 위해서라는 게 보험사들이 가장 먼저 내세우는 명목입니다. 

비싼 병원 진료를  받고 보험금을 손쉽게 착착 받을 수 있게 되는 것입니다. 여기에 보험사들은 편의 서비스 제공으로 이미지 개선도 할 수 있습니다. 

운영비용을 줄일 수 있다는 장점도 빼놓기 어렵습니다. 

보험사들로서는 보험가입자가 보낸 서류를 심사하고 회사 전산에 입력한 후 보관해야 하는 것이 부담입니다. 

하지만 보험사들이 숨겨둔 더 중요한 이점이 한 가지 더 있습니다. 아직 암보험 등 건강보험을 제대로 갖추지 못한 분들은 주의 깊게 들으셔야 하는 상황입니다. 보험가입자들이 같은 실손보험금과 질병정보 기록은 보험사에 남게 된다는 점입니다. 

이 기록은 향후 보험에 새로 가입할 때 ICIS(보험 신용정보 통합조회시스템)을 통해 전체 보험사가 공유를 하고 이렇게 되면 보험료가 할증되거나, 부담보 조건이 붙거나, 비싼 유병자보험으로 가입될 수 있습니다. 

예컨대, 단순히 허리가 아파서 통증의학과에서 권하는 주사를 맞고 실소 보험금을 탔다고 합니다. 

이후 웬만한 척추질환에 대한 보험가입이 어려워질 수 있다는 것입니다. 보험사들 입장에서는 실손보험금을 내주는 대신 다른 건강보험 상품의 손해율 관리가 용이해지는 것입니다. 

3-1. 비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인 할증 구간 

보험사 이득은 또 있습니다. 지난 7월부터 달라진 4세대 실손보험의 특징은 잘 알고 계실 거라 생각합니다. 

직전 1년간 비급여 보험금을 받은 내역이 없으면 보험료의 약 5%를 깎아주는 상황입니다. 청구 전산화로 쉽게 보험금을 받을 수 있게 되면 보험료를 할인받을 가능성도 점점 낮아지게 됩니다. 

금융소비자 입장에서는 반드시 필요한 실손보험 청구 전산화지만 모든 것이 보험 가입자에게 유리하지는 않다는 것을 알 수 있습니다. 

보험사들이 전산화를 바라는 진짜 이유도 알아둘 필요가 있습니다. 

주사위는 이미 던져졌습니다. 다음 달 9월 정기국회가 종료되는 점을 고려하면 오늘이 사실상 마지막 법안 소위입니다. 

다양한 이해관계가 맞물린 만큼 올해는 꼭 통화될 수 있을지 주목이 되고 있습니다.